Fornavn *

Efternavn *

Adresse *

Adresse 2

Postnr. *

By *

Email *

Telefonnummer *

Land * --Vælg-- Afghanistan Albanien Algeriet Amerikansk Samoa Andorra Angola Anguilla Antarktis Antigua Og Barbuda Argentina Armenien Aruba Aserbajdsjan Australien Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belau Belgien Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bosnien-Hercegovina Botswana Bouvet Brasilien Brunei Darussalam Bulgarien Burkina Faso Burundi Elfenbenskysten Cambodja Cameroun Canada Cayman Islands Centralafrikanske Republik Chagos Øer Chile Cocos Islands Colombia Comorerne Congo Cook Islands Costa Rica Cuba Cypern Danmark Djibouti Dominica Dominikanske Republik Ecuador Egypten El Salvador Eritrea Estland Etiopien Falklands øerne Fiji Filippinerne Finland Forenede Arabiske Emirater Frankrig Frankrig, Hovedlandet Fransk Guiana Fransk Polynesien Færøerne Gabon Gambia Georgien Ghana Gibraltar Grenada Grækenland Grønland Guadalupe Guam Guatemala Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard Island And Mcdonald Islands Holland Hollands Antiller Honduras Hong Kong Indien Indonesien Irak Iran Irland Island Israel Italien Jamaica Japan Jordan Kap Verde Kasakhstan Kenya Kina Kirgisien Kiribati Kirimati Kroatien Kuwait Lao Lesotho Libanon Liberia Libyen Libyan Liechtenstein Litauen Letland Luxembourg Macau Madagaskar Makedonien Malawi Malaysia Maldiverne Mali Malta Marokko Marshalløerne Martinique Mauretanien Mauritius Mayotte Mexico Mikronesien Mocambique Moldavien Monaco Mongoliet Montenegro Montserrat Myanmar Namibia Nauru Nepal New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Nord-Korea Nord-Marianerne Norfolk Island Norge Ny Caledonien Oman Pakistan Palæstina Panama Papua Ny Guinea Paraguay Peru Pitcairn Polen Portugal Puerto Rico Qatar Rumænien Rusland Rwanda Röunion Salomonøerne San Marino Saudi-Arabien Schweiz Senegal Serbien Seychellerne Sierra Leone Singapore Slovakiet Slovenien Somalia Spanien Sri Lanka St. Christopher - Nevis St. Helena St. Lucia St. Pierre & Miquelon St.Vincent Og Grenadinerne Storbritannien Sudan Surinam Svalbard Sverige Swaziland Sydafrika Syd-Georgien Og Syd Sandwichøer Syd-Korea Sydlige Franske Territorier Syrien Tadsjikistan Taiwan Tanzania Tchad Thailand Timor Tjekkiet Togo Tokelau Tonga Trinidad Og Tobago Tunesien Turkmenistan Turks And Caicos Islands Tuvalu Tyrkiet Tyskland Uganda Ukraine Ungarn Uruguay USA USA's mindre fjerntliggende ø'er Usbekistan Vanuatu Vatikanstaten Venezuela Vest-Sahara Vest-Samoa Vietnam Virgin Islands (Brittiske) Virgin Islands (Usa) Wallis Og Futuna Øerne Yemen Zaire Zambia Zimbabwe Østrig

Kodeord til medlemsportal *Vælg kodeord
Gentag kodeord

Fødselsår *Vi er kun interesserede i din alder - her angivet med fødselsår.
Det bruges til statistik.

Relation *PatientPårørendeAndetØnsker ikke at oplyse

SygdomAL AmyloidoseMyelomatoseAndetØnsker ikke at oplyse

Må stå på lister i netværk Ja

Må dette stå på listerne til foreningens arrangementer Sygdom
Pårørende/patient

Jeg ønsker at få patienthåndbog og andet informationsmateriale tilsendt Ja

Jeg ønsker at modtage myelomatosebladet *PostPost og PDFPDFØnsker ikke bladet
Angiv hvordan du ønsker at modtage Myelomatosebladet, med post, både med post og PDF på email eller kun PDF med email.

Samtykke Ja
Jeg giver hermed samtykke til at dansk Myelomatose Forening registrerer og behandler ovennævnte oplysninger og til at foreningen bruger min email til kontakt vedrørende medlemskab.